“Dışkı makata kadar geliyor ama çıkmıyor”, “dışkım yumuşak olmasına rağmen çok ıkınmam gerekiyor” veya “tuvaletten kalktığımda hâlâ tam boşalamamış gibi hissediyorum” diyorsanız sorun yalnızca klasik kabızlık olmayabilir.

Bazı kişilerde dışkılama sırasında gevşemesi gereken pelvik taban ve anal bölge kasları yeterince gevşeyemez veya yanlış şekilde kasılabilir. Bu durum anismus olarak adlandırılır ve günümüzde daha geniş anlamıyla dissinerjik dışkılama (dyssynergic defecation) veya pelvik taban dissinerjisi kavramları içerisinde değerlendirilmektedir.

Bu nedenle anismusta problem her zaman dışkının sert olması değildir. Dışkı yumuşak olsa bile çıkarmakta zorlanabilirsiniz.

Anismus nedir?

Anismus, dışkılama sırasında pelvik taban kasları ile karın ve rektum arasındaki koordinasyonun bozulduğu bir dışkılama problemidir.

Normal bir dışkılama sırasında karın içi basınç uygun şekilde artarken, dışkının çıkışına izin verebilmek için anal kanal çevresindeki kasların ve özellikle puborektalis kasının gevşemesi gerekir.

Anismusta ise dışkılama sırasında bu gevşeme yeterli değildir. Bazı kişilerde kaslar tam tersine daha fazla kasılır. Sonuç olarak kişi dışkının geldiğini hisseder ancak çıkarmakta zorlanır.

Güncel kılavuzlarda tam boşalamama ve aşırı ıkınma gibi yakınmaların pelvik taban fonksiyon bozukluğunu düşündürebileceği, ancak yalnızca belirtilere bakılarak kesin tanı konamayacağı belirtilmektedir.

Dışkı makata geliyor ama neden çıkmıyor?

Dışkının rektuma kadar ulaşması, dışkılamanın tamamlanması için tek başına yeterli değildir.

Dışkının rahat şekilde çıkarılabilmesi için:

• karın kaslarının uygun basıncı oluşturması,
• diyafram ve pelvik tabanın koordineli çalışması,
• anal sfinkterlerin uygun zamanda gevşemesi,
• puborektalis kasının çıkış yolunu serbest bırakması,
• kişinin doğru dışkılama pozisyonunu kullanması

gerekir.

Bu sistemlerden biri doğru çalışmadığında kişi “kakam geliyor ama çıkaramıyorum” şeklinde tarif ettiği bir problem yaşayabilir.

Özellikle dışkı normal veya yumuşak kıvamda olduğu halde sürekli ıkınma ihtiyacı duyuluyorsa pelvik taban koordinasyonunun da değerlendirilmesi önemlidir.

Anismus belirtileri nelerdir?

Anismusu olan kişilerde her belirti aynı anda bulunmayabilir. En sık karşılaşılan yakınmalar şunlardır:

• Dışkılama sırasında uzun süre ıkınma
• Dışkının makatta takılı kaldığını hissetme
• Tuvaletten sonra tam boşalamama hissi
• Dışkının yumuşak olmasına rağmen çıkmakta zorlanması
• Tuvalette uzun süre oturma
• Defalarca tuvalete gitme ihtiyacı
• Dışkıyı çıkarabilmek için farklı pozisyonlara girme
• Vajina veya makat çevresine elle destek verme ihtiyacı
• Parmakla dışkı çıkarmaya yardımcı olma
• Karında şişkinlik ve rahatsızlık
• Kronik kabızlık

Güncel kronik kabızlık kılavuzlarında özellikle ıkınma ve tam boşalamama hissinin pelvik taban disfonksiyonu ile ilişkili olabileceği belirtilmektedir.

Dışkım yumuşak ama neden çıkmıyor?

Bu, anismus yaşayan kişilerin en önemli sorularından biridir.

Kabızlık çoğu zaman yalnızca “sert dışkı” olarak düşünülür. Oysa dışkılama güçlüğünün farklı nedenleri vardır.

Eğer dışkı yumuşak olmasına rağmen:

• makatta takılı kalıyor,
• çok fazla ıkınmanız gerekiyor,
• dışkılama çok uzun sürüyor,
• tuvaletten kalkınca hâlâ içeride dışkı kalmış gibi hissediyorsanız,

problem yalnızca bağırsak hareketlerinin yavaşlığı olmayabilir.

Pelvik tabanın dışkılama sırasında gevşeyememesi veya kaslar arasındaki koordinasyon bozukluğu da dışkının çıkışını zorlaştırabilir.

Bu nedenle sadece daha fazla lif tüketmek veya sürekli laksatif kullanmak, pelvik taban kaynaklı dışkılama problemlerinde her zaman yeterli olmayabilir.

Anismus ile kabızlık aynı şey midir?

Hayır.

Anismus bir kabızlık türü veya kronik kabızlığa yol açabilen dışkılama bozukluklarından biridir.

Kabızlık birçok farklı nedenle ortaya çıkabilir. Örneğin:

• bağırsak hareketlerinin yavaş olması,
• yetersiz sıvı veya lif tüketimi,
• bazı ilaçlar,
• hormonal veya nörolojik hastalıklar,
• irritabl bağırsak sendromu,
• rektosel gibi anatomik problemler,
• pelvik taban koordinasyon bozuklukları

kabızlığa yol açabilir.

Bu nedenle uzun süren dışkılama güçlüğünde yalnızca “kabızım” demek yerine problemin neden kaynaklandığının belirlenmesi önemlidir.

Anismus neden olur?

Anismusun her zaman tek ve net bir nedeni bulunmayabilir.

Bazı kişilerde dışkılama sırasında yanlış kas kullanımının zaman içerisinde öğrenilmiş bir alışkanlığa dönüşmesi söz konusu olabilir. Uzun süre aşırı ıkınmak, sürekli dışkı tutmak veya dışkılama sırasında pelvik tabanı gevşetmek yerine istemeden kasmak bu koordinasyonu etkileyebilir.

Pelvik taban disfonksiyonuna eşlik eden başka durumlar da bulunabilir. Bu nedenle değerlendirmede yalnızca bağırsak alışkanlıklarının değil; üriner yakınmalar, pelvik ağrı, kadınlarda obstetrik öykü ve diğer pelvik taban belirtilerinin de sorgulanması önerilmektedir.

Anismus nasıl anlaşılır?

Anismus yalnızca kişinin belirtilerine bakılarak kesin olarak teşhis edilmez.

Değerlendirme kişinin şikâyetlerinin ayrıntılı olarak dinlenmesiyle başlar. Dışkının kıvamı, dışkılama sıklığı, ıkınma süresi, tam boşalamama hissi ve elle destek ihtiyacı gibi bilgiler önemlidir.

Gerekli görüldüğünde farklı testlerden yararlanılabilir.

Anorektal manometri

Anorektal manometri, rektum ve anal kanal çevresindeki basınç değişikliklerini ölçmek için kullanılan bir yöntemdir.

Dinlenme, kasma ve dışkılamayı taklit eden ıkınma sırasında kasların nasıl çalıştığı incelenebilir.

Balon çıkarma testi

Balon çıkarma testi, kişinin rektuma yerleştirilen küçük bir balonu dışkılama sırasında çıkarabilme becerisini değerlendirir.

Balonun çıkarılamaması veya normalden uzun sürmesi, dışkı boşaltımında bir problem olabileceğini düşündürebilir. Ancak test tek başına problemin nedenini belirlemez.

Defekografi

Bazı kişilerde dışkılama sırasında rektum ve pelvik tabanın hareketlerini değerlendirmek için defekografi kullanılabilir.

Bu yöntem özellikle rektosel, intussusepsiyon gibi yapısal problemleri ve dışkılama sırasında pelvik tabanın koordinasyonunu değerlendirmeye yardımcı olabilir.

Anismus tedavisi nasıl yapılır?

Tedavi, kişide dışkılama güçlüğüne neden olan probleme göre planlanmalıdır.

Anismus ve pelvik taban dissinerjisinde temel amaç yalnızca bağırsakların daha hızlı çalışmasını sağlamak değildir. Asıl amaçlardan biri, dışkılama sırasında karın ve pelvik tabanın yeniden doğru şekilde birlikte çalışmasını öğretmektir.

Bu nedenle tedavi programında kişinin ihtiyacına göre:

• bağırsak ve tuvalet alışkanlıklarının düzenlenmesi,
• doğru dışkılama pozisyonunun öğretilmesi,
• nefes ve karın-pelvik taban koordinasyonu,
• gereksiz ıkınmanın azaltılması,
• pelvik taban farkındalığının geliştirilmesi,
• gevşeme eğitimi,
• dışkılama koordinasyon eğitimi,
• biofeedback

gibi yaklaşımlar kullanılabilir.

Anismusta pelvik taban fizyoterapisi nasıl yardımcı olur?

Pelvik taban fizyoterapisinde amaç herkese aynı egzersizi vermek değildir.

Öncelikle kişinin pelvik taban kaslarını dışkılama sırasında nasıl kullandığının anlaşılması gerekir.

Uzman Fizyoterapist Tuğçe Atalay'ın anismus ve dışkılama problemlerine yönelik pelvik taban fizyoterapisi yaklaşımında, kişinin bağırsak alışkanlıkları, dışkılama sırasında ıkınma biçimi, solunum-pelvik taban koordinasyonu ve pelvik tabanın kasılma ile gevşeme becerileri birlikte değerlendirilir.

Tedavi programı değerlendirmede saptanan probleme göre kişiye özel planlanır.

Örneğin pelvik tabanı yeterince gevşetemeyen bir kişide temel hedef yalnızca kas kuvvetini artırmak değil; kasın ne zaman kasılması ve ne zaman gevşemesi gerektiğini yeniden öğretmek olabilir.

Anismus tedavisinde biofeedback nedir?

Biofeedback, kişinin normalde fark etmekte zorlandığı kas aktivitesini görsel veya işitsel geri bildirim aracılığıyla fark etmesini sağlayan bir eğitim yöntemidir.

Pelvik taban biofeedback uygulamalarında kişi, dışkılama sırasında kaslarını istemeden kasıp kasmadığını ve gevşemeyi başarıp başaramadığını daha kolay öğrenebilir.

Amaç cihazın kası kişinin yerine çalıştırması değildir.

Amaç kişinin kendi kas aktivitesini fark etmesi ve doğru dışkılama koordinasyonunu öğrenmesidir.

2024 American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) kronik kabızlık kılavuzu, semptomatik pelvik taban dissinerjisinde biofeedback tedavisini birinci basamak tedavi olarak güçlü öneriyle desteklemektedir.

Randomize kontrollü çalışmalar da biofeedback eğitiminin pelvik taban dissinerjisine bağlı kabızlıkta alternatif yaklaşımlardan daha etkili olabileceğini göstermiştir.

Anismusta Kegel egzersizi yapılır mı?

Anismusta herkes için standart şekilde Kegel egzersizi önermek doğru değildir.

Kegel egzersizi temel olarak pelvik taban kaslarının istemli olarak kasılmasını içerir. Ancak anismusta bazı kişilerde temel problem zaten dışkılama sırasında kasların yeterince gevşeyememesi veya uygunsuz şekilde kasılmasıdır.

Bu durumda yalnızca daha fazla kasma egzersizi yapmak problemin temel mekanizmasını hedeflemeyebilir.

Pelvik taban egzersiz programı kişinin değerlendirme sonucuna göre oluşturulmalıdır. Bazı kişilerde kuvvetlendirme gerekebilirken bazı kişilerde öncelikli hedef:

gevşeme + farkındalık + koordinasyon + doğru dışkılama mekaniği

olabilir.

Anismus tamamen geçer mi?

Anismusta tedaviye verilen yanıt kişiden kişiye değişir.

Problemin süresi, eşlik eden bağırsak hastalıkları, pelvik taban fonksiyonu, anatomik problemler ve kişinin tedaviye katılımı sonucu etkileyebilir.

Ancak pelvik taban dissinerjisinde biofeedback ve koordinasyon eğitiminin etkinliğini destekleyen bilimsel çalışmalar bulunmaktadır. Güncel ASCRS kılavuzu da biofeedback'i bu hasta grubunda birinci basamak seçeneklerden biri olarak değerlendirmektedir.

Bu nedenle anismus “yapılacak hiçbir şey olmayan” bir durum değildir; doğru değerlendirme sonrasında kişinin problemine yönelik tedavi planlanabilir.

Anismus için hangi bölüme gidilir?

Uzun süren dışkılama güçlüğünün öncelikle altta yatan gastrointestinal veya yapısal nedenler açısından değerlendirilmesi gerekebilir.

Gastroenteroloji ve kolorektal cerrahi değerlendirmesi tanı sürecinde önemli olabilir. Pelvik taban koordinasyon bozukluğu saptanan veya düşünülen kişilerde ise pelvik taban alanında çalışan fizyoterapistler rehabilitasyon sürecinde görev alabilir.

Özellikle:

• sürekli aşırı ıkınma,
• dışkının çıkışta takılması,
• tam boşalamama hissi,
• yumuşak dışkının bile çıkarılamaması,
• elle destek verme ihtiyacı

varsa pelvik taban fonksiyonunun da değerlendirilmesi önemlidir.

Ne zaman doktora başvurmalısınız?

Dışkılama problemleri her zaman anismusa bağlı değildir.

Özellikle:

• dışkıda kan,
• açıklanamayan kilo kaybı,
• kansızlık,
• yeni başlayan veya belirgin şekilde değişen bağırsak alışkanlıkları,
• şiddetli veya giderek artan karın ağrısı,
• ailede kolorektal kanser öyküsü

gibi durumlarda tıbbi değerlendirme geciktirilmemelidir.

Güncel kılavuzlar da kilo kaybı, kanama, anemi veya belirgin bağırsak alışkanlığı değişikliği gibi alarm bulgularında ileri değerlendirme gerekebileceğini belirtmektedir.

Anismus Hakkında Sık Sorulan Sorular

Kakam geliyor ama neden yapamıyorum?

Dışkının rektuma gelmesine rağmen pelvik taban ve anal kasların yeterince gevşememesi dışkının çıkışını zorlaştırabilir. Ancak rektosel gibi yapısal sorunlar ve başka bağırsak problemleri de benzer yakınmalara neden olabileceğinden değerlendirme önemlidir.

Dışkının makatta kalması anismus belirtisi midir?

Olabilir. Dışkının çıkışta takılması, fazla ıkınma ve tam boşalamama hissi anismusta görülebilir. Ancak bu belirtiler tek başına tanı koymak için yeterli değildir.

Dışkı yumuşaksa anismus olabilir mi?

Evet. Anismusun temel problemi dışkının sertliği değil, dışkılama sırasında kasların koordinasyonudur. Bu nedenle yumuşak dışkıyı çıkarmakta da güçlük yaşanabilir.

Anismus için laksatif kullanmak yeterli midir?

Her hastada değil. Laksatifler dışkının kıvamını veya bağırsak hareketlerini etkileyebilir; ancak temel problem pelvik taban koordinasyonuysa bu mekanizmanın da ayrıca ele alınması gerekebilir.

Anismus psikolojik midir?

Anismusu yalnızca psikolojik bir problem olarak tanımlamak doğru değildir. Dışkılama sırasında ölçülebilen kas ve koordinasyon bozuklukları bulunabilir. Bununla birlikte stres, davranışsal alışkanlıklar ve kişinin tuvalet alışkanlıkları semptomları etkileyebilir.

Anismus için ameliyat gerekir mi?

Pelvik taban dissinerjisinde ilk yaklaşım genellikle cerrahi değildir. 2024 ASCRS kılavuzunda biofeedback birinci basamak tedavi olarak önerilmektedir. Cerrahi veya diğer girişimler ancak eşlik eden yapısal problemler veya uygun seçilmiş özel durumlarda gündeme gelebilir.

Anismus için pelvik taban fizyoterapisine gidilir mi?

Evet. Dışkılama sırasında pelvik tabanın gevşeme ve koordinasyon problemi bulunan kişilerde pelvik taban fizyoterapisi ve biofeedback rehabilitasyonun önemli parçaları olabilir.

İstanbul'da Anismus ve Dışkılama Problemlerinde Pelvik Taban Fizyoterapisi

Uzman Fizyoterapist Tuğçe Atalay, İstanbul'da pelvik taban fizyoterapisi kapsamında anismus, dissinerjik dışkılama, kronik kabızlık ve dışkılama sırasında pelvik taban koordinasyon problemleri yaşayan bireylerle çalışmaktadır.

Pelvik taban fizyoterapisi değerlendirmesinde yalnızca kas kuvvetine değil; pelvik tabanın gevşeme becerisine, dışkılama sırasındaki koordinasyona, nefes kullanımına ve kişinin tuvalet alışkanlıklarına birlikte bakılır.

Tedavi programı kişinin değerlendirme bulgularına ve eşlik eden problemlere göre bireysel olarak planlanır.

Kaynaklar

1. Alavi K, et al. Evaluation and Management of Chronic Constipation (2024). American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guideline.
2. Rao SSC, Patcharatrakul T. Diagnosis and Treatment of Dyssynergic Defecation. Journal of Neurogastroenterology and Motility. 2016.
3. Heymen S, et al. Randomized, Controlled Trial Shows Biofeedback to be Superior to Alternative Treatments for Patients with Pelvic Floor Dyssynergia-Type Constipation. Diseases of the Colon & Rectum. 2007.
4. Chiarioni G, et al. Biofeedback Is Superior to Laxatives for Normal Transit Constipation Due to Pelvic Floor Dyssynergia. Gastroenterology. 2006.